Antrag auf eine Abokarte

Bitte wählen Sie nachfolgend die gewünschte Abokarte und füllen entsprechend die einzelnen Felder aus.

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    Sehr geehrte Sorgeberechtigte, sehr geehrte Schüler/innen,

    um Ihnen eine Schülersammelzeitkarte ausstellen zu können, benötigen wir noch Angaben von Ihnen. Bitte füllen Sie dazu die untenstehenden Felder aus und laden ein aktuelles Passbild im vorgegebenen Format hoch. Ihre Antragsberechtigung wird automatisch geprüft. Der Antrag muss spätestens 6 Wochen vor Beginn der Sommerferien eingegangen sein.

    Persönliche Daten Sorgeberechtigte(r)

    Name:
    Vorname:
    Straße, Hausnummer:
    PLZ und Wohnort:
    Ortsteil:
    Telefonnummer:
    E-Mail:

    Persönliche Angaben zum/zur Schüler/in

    Geburtsdatum:
    Name des Schülers/der Schülerin:
    Vorname des Schülers/der Schülerin:
    Straße, Hausnummer:
    Ortsteil:
    PLZ und Wohnort;
    Klasse:

    Angaben der Schule

    Schuljahr:
    Name:

    Bitte die Passbildgröße laut DIN als vorgegebenes Format mit angeben (3,5 x 4,5 cm).
    Erlaubte Dateiformat: JPG oder PNG
    Muster:
    Muster

    Einwilligung zur Verarbeitung und Weitergabe personenbezogener Daten

    Hiermit willige ich ein, dass die personenbezogenen Daten in diesem Antrag vom Landkreis Lüchow-Dannenberg gespeichert, verarbeitet sowie zur vollumfänglichen Antragsbearbeitung an das entsprechende Verkehrsunternehmen, an deren Subunternehmer und an die zuständige Druckgesellschaft weitergegeben werden.

    Zusätzlich weisen wir darauf hin, dass keine Anschnallpflicht im öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) gemäß § 21 StVO besteht, da es sich gemäß § 42 PBefG um einen Linienverkehr handelt. Standardmäßig verfügen alle Fahrzeuge im Landkreis Lüchow-Dannenberg über Anschnallgurte. Aufgrund der Sicherheit im Fahrzeug bitten wir Sie, liebe Eltern, Ihre Kinder dahingehend zu belehren, dass Sicherheitsgurte verfügbar sind und bei der Beförderung angelegt werden sollten.

    Erklärung

    Ich versichere, dass meine genannten Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unberechtigt empfangene Leistungen zurückgefordert werden können. Ich verpflichte mich, jede Änderung vorstehender Angaben unverzüglich dem Landkreis Lüchow-Dannenberg mitzuteilen.



      Vertragspartner für die Jahreskarte

      Lüchow Schmarsauer Eisenbahn GmbH
      Königsberger Straße 10, 29439 Lüchow
      Tel.: 05841 / 977 335 Fax: 05841 / 977 341

      Persönliche Daten Besteller/in

      Geburtsdatum (Besteller/in):
      Name (Besteller/in):
      Vorname (Besteller/in):
      Straße, Hausnummer (Besteller/in):
      PLZ und Wohnort (Besteller/in):
      Ortsteil (Besteller/in):
      Telefonnummer (Besteller/in):
      E-Mail (Besteller/in):

      Persönliche Daten Fahrkartennutzer/in

      Geburtsdatum (Inhaber/in):
      Name (Inhaber/in):
      Vorname (Inhaber/in):
      Straße, Hausnummer (Inhaber/in):
      PLZ und Wohnort (Inhaber/in):

      Beginn der Jahreskarte

      Gültig ab
      Gültig bis

      Geltungsbereich

      Ich bestelle die Jahreskarte für folgende Verbindung (bitte geben Sie, wenn möglich, die genaue Haltestelle an):

      von
      nach

      Die Tarifbestimmungen der LSE GmbH erkenne ich an. Hiermit willige ich ein, dass die personenbezogenen Daten in diesem Antrag von der LSE GmbH gespeichert, verarbeitet sowie zur vollumfänglichen Antragsbearbeitung an die entsprechende Druckgesellschaft (Druck von Chipkarten) weitergegeben werden

      Die Preise werden mit den Vertragsunterlagen mit versendet

      SEPA

      Ich ermächtige die LSE GmbH Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der LSE GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Dieses Lastschriftmandat schließt die Erhöhung oder Verringerung der monatlichen Teilbeträge bei Tarifänderungen ein. Sollte das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Hierdurch verursachte Kosten und/oder Gebühren gehen zu meinen Lasten und werden nach vorheriger Ankündigung durch die LSE GmbH nochmals mit dem Betrag der Rücklastschrift zusammen eingezogen.

      Kontoinhaber:
      IBAN:

      Hinweis an den Kunden:

      Bei Änderung des Fahrpreises werden die Monatsbeträge ab dem Änderungszeitpunkt angepasst. Bei einmaliger Zahlung erfolgt eine Nachbelastung.
      Es gelten die allgemeinen Tarifbestimmungen. Das Abonement kann vom Inhaber jederzeit mit Frist von einem Monat bis zum Ende des Kalendermonats gekündigt werden. Endet hierduch das Abonnement vor Ablauf des Jahreszeitraums, wird für den abgelaufenen Zeitraum die Differenz zwischen dem Preis der Abo-Monatskarte und dem Preis der Schülermonatskarte nacherhoben. Bei jeder Änderung oder Kündigung sind die Abo-Karten dem Unternehmen umgehend zurückzugeben. Solange dies nicht geschehen ist, hat der Kunde weiterhin den bisherigen Monatsbeitrag zu zahlen. Eine Schulbescheinigung oder Ausbildungsnachweis ist der LSE vorzulegen.

      Zusätzlich weisen wir darauf hin, dass keine Anschnallpflicht im öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) gemäß § 21 StVO besteht, da es sich gemäß § 42 PBefG um einen Linienverkehr handelt. Standardmäßig verfügen alle Fahrzeuge im Landkreis Lüchow-Dannenberg über Anschnallgurte. Aufgrund der Sicherheit im Fahrzeug bitten wir Sie, liebe Eltern, Ihre Kinder dahingehend zu belehren, dass Sicherheitsgurte verfügbar sind und bei der Beförderung angelegt werden sollten.

      Erklärung:

      Ich versichere, dass meine genannten Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unberechtigt empfangene Leistungen zurückgefordert werden können. Ich verpflichte mich, jede Änderung vorstehender Angaben unverzüglich der LSE GmbH mitzuteilen. Ich bestätige hiermit, dass ich die Hinweise zu dem Anlegen von Sicherheitsgurten zur Kenntnis genommen habe. Nach Bearbeitung durch die LSE GmbH wird Ihnen die Fahrkarte postalisch zugesandt.

      Bitte die Passbildgröße laut DIN als vorgegebenes Format mit angeben (3,5 x 4,5 cm).
      Erlaubte Dateiformat: JPG oder PNG
      Muster:
      Muster