Antrag auf eine Abokarte

    Abokarten & Schülerjahreskarten Formular

    Bitte wählen Sie nachfolgend die gewünschte Abokarte und füllen entsprechend die einzelnen Felder aus.

    Sehr geehrte Eltern, sehr geehrte Schüler/innen,

    um Ihnen eine Schülersammelzeitkarte ausstellen zu können, benötigen wir noch Angaben von Ihnen. Bitte füllen Sie dazu die untenstehenden Felder in Druckschrift aus und versehen den Antrag mit einem aktuellen Passbild im vorgegebenen Format. Eine Bestätigung der Schule und des Schulamtes zu diesem Antrag ist in Form eines Prüfungsvermerks erforderlich. Der Antrag muss spätestens 6 Wochen vor Beginn der Sommerferien über die aufnehmende Schule an das Schulamt abgegeben werden.

    Zusätzlich weisen wir darauf hin, dass keine Anschnallpflicht im öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) gemäß § 21 StVO besteht, da es sich gemäß § 42 PBefG um einen Linienverkehr handelt. Standardmäßig verfügen alle Fahrzeuge im Landkreis Lüchow-Dannenberg über Anschnallgurte. Aufgrund der Sicherheit im Fahrzeug bitten wir Sie, liebe Eltern, Ihre Kinder dahingehend zu belehren, dass Sicherheitsgurte verfügbar sind und bei der Beförderung angelegt werden sollten.

    Vertragspartner für die Jahreskarte

    Lüchow Schmarsauer Eisenbahn GmbH
    Roland-Brandin-Str. 2, 29439 Lüchow
    Tel.: 05841 / 977 335 Fax: 05841 / 977 341

    Zusätzlich weisen wir darauf hin, dass keine Anschnallpflicht im öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) gemäß § 21 StVO besteht, da es sich gemäß § 42 PBefG um einen Linienverkehr handelt. Standardmäßig verfügen alle Fahrzeuge im Landkreis Lüchow-Dannenberg über Anschnallgurte. Aufgrund der Sicherheit im Fahrzeug belehren wir Sie dahingehend, dass Sicherheitsgurte verfügbar sind und bei der Beförderung angelegt werden sollten.

    Persönliche Daten Fahrkartennutzer/in

    Anrede
    Geburtsdatum:
    Name (Inhaber):
    Vorname (Inhaber):
    Straße, Hausnummer (Inhaber):
    PLZ und Wohnort (Inhaber):

    Persönliche Daten Besteller/in

    Persönliche Daten Erziehungsberechtigte(r)

    Anrede
    Geburtsdatum:
    Name (Besteller):
    Vorname (Besteller):
    Straße, Hausnummer (Besteller):
    PLZ und Wohnort (Besteller):
    Telefonnummer (Besteller):
    E-Mail:

    Beginn der Jahreskarte

    Gültig ab
    Gültig bis

    Geltungsbereich

    Ich bestelle die Jahreskarte für folgende Verbindung (bitte geben Sie, wenn möglich, die genaue Haltestelle an):

    von
    von (zweite Start-Haltestelle)
    nach

    Die Tarifbestimmungen der LSE GmbH erkenne ich an. Hiermit willige ich ein, dass die personenbezogenen Daten in diesem Antrag von der LSE GmbH gespeichert, verarbeitet sowie zur vollumfänglichen Antragsbearbeitung an die entsprechende Druckgesellschaft (Druck von Chipkarten) weitergegeben werden

    SEPA

    Ich ermächtige die LSE GmbH Zahlungen von meinem Konto

    ab
    bis

    mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der LSE GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Dieses Lastschriftmandat schließt die Erhöhung oder Verringerung der monatlichen Teilbeträge bei Tarifänderungen ein. Sollte das angegebene Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Hierdurch verursachte Kosten und/oder Gebühren gehen zu meinen Lasten und werden nach vorheriger Ankündigung durch die LSE GmbH nochmals mit dem Betrag der Rücklastschrift zusammen eingezogen.

    Kontoinhaber:
    IBAN:
    BIC:

    Die Preise werden mit den Vertragsunterlagen mit versendet

    Persönliche Angaben

    Anrede
    Geburtsdatum:
    Name des Schülers/der Schülerin:
    Vorname des Schülers/der Schülerin:
    Straße, Hausnummer:
    Ortsteil:
    Postleitzahl, Ort;
    Starthaltestelle:
    Klasse:
    Name des Erziehungsberechtigten:
    Telefon:
    E-Mail:

    Angaben der Schule

    Name:
    Ort:

    Bitte die Passbildgröße laut DIN als vorgegebenes Format mit angeben (3,5 x 4,5 cm).
    Erlaubte Dateiformat: JPG oder PNG
    Muster:
    Muster

    Hinweis an den Kunden:

    Bei Änderung des Fahrpreises werden die Monatsbeträge ab dem Änderungszeitpunkt angepasst. Bei einmaliger Zahlung erfolgt eine Nachbelastung.
    Es gelten die allgemeinen Tarifbestimmungen. Das Abonement kann vom Inhaber jederzeit mit Frist von einem Monat bis zum Ende des Kalendermonats gekündigt werden. Endet hierduch das Abonnement vor Ablauf des Jahreszeitraums, wird für den abgelaufenen Zeitraum die Differenz zwischen dem Preis der Abo-Monatskarte und dem Preis der Schülermonatskarte nacherhoben. Bei jeder Änderung oder Kündigung sind die Abo-Karten dem Unternehmen umgehend zurückzugeben. Solange dies nicht geschehen ist, hat der Kunde weiterhin den bisherigen Monatsbeitrag zu zahlen.

    Erklärung:

    Ich versichere, dass meine genannten Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unberechtigt empfangene Leistungen zurückgefordert werden können. Ich verpflichte mich, jede Änderung vorstehender Angaben unverzüglich der LSE GmbH mitzuteilen. Ich bestätige hiermit, dass ich die Hinweise zu dem Anlegen von Sicherheitsgurten zur Kenntnis genommen habe. Bitte senden Sie das unterschriebene Formular zusammen mit der Schulbescheinigung und einem Lichtbild des Fahrgastes an uns zurück. Nach Bearbeitung durch die LSE GmbH wird Ihnen die Fahrkarte postalisch zugesandt.

    Sofern eine Kombi-Karte benötigt wird, setzen Sie sich bitte mit dem Landkreis Lüchow-Dannenberg, Fachdienst 51 – FG IV: Schulen, Bildung und Kultur in Verbindung.

    Einwilligung zur Verarbeitung und Weitergabe personenbezogener Daten

    Hiermit willige ich ein, dass die personenbezogenen Daten in diesem Antrag vom Landkreis Lüchow-Dannenberg gespeichert, verarbeitet sowie zur vollumfänglichen Antragsbearbeitung an das entsprechende Verkehrsunternehmen, an deren Subunternehmer und an die zuständige Druckgesellschaft weitergegeben werden.

    Erklärung

    Ich versichere, dass meine genannten Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unberechtigt empfangene Leistungen zurückgefordert werden können. Ich verpflichte mich, jede Änderung vorstehender Angaben unverzüglich dem Landkreis Lüchow-Dannenberg mitzuteilen.